Fizjologia i choroby nurkowe, NURKOWANIE, teoria nurkowania(1)
Fizjologia i choroby nurkowe, teoria nurkowania
Filodemos z Gadary, Opracowania, notatki
Flegon z Tralles, Opracowania, notatki
Frynich, Opracowania, notatki
Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny. Kompendium, Zdrowie
Fizjoterapia oddechowa, Zdrowie
Fizjoterapia w chorobach ukladu oddechowego - wybrane jednostki, notatki
Fotogea 2011. 02, fotografia, Magazyn FotoGeA 2010, 2011
Fenix 1-1992, Różności
Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu - Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), notatki
[ Pobierz całość w formacie PDF ]7
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest prze-
wlekłą, zapalną, immunologicznie zależną ukła-
dową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą
się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem sta-
wów, występowaniem zmian pozastawowych
i powikłań układowych, prowadzącą do niepeł-
nosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci.
dzykostnych i glistowatych. W miarę postępu
choroby proces zapalny obejmuje coraz większą
liczbę stawów w kierunku od obwodu do linii
środkowej ciała. RZS może także rozpocząć się
nietypowo – zmianami zapalnymi jednego duże-
go stawu, zapaleniem pochewek ścięgnistych
i ścięgien lub ostrym zapaleniem wielostawowym.
Definicje
i kryteria diagnostyczne
Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie.
Kryteria 1–4 muszą występować co najmniej
przez 6 tygodni.
Choroba występuje w różnym wieku, częściej
u kobiet niż u mężczyzn. U większości pacjentów
początek choroby charakteryzuje się zapaleniem
stawów śródręczno-paliczkowych i międzypalicz-
kowych bliższych rąk oraz śródstopno-paliczko-
wych stóp. Skóra rąk staje się ścieńczała i nad-
miernie potliwa, pojawiają się zaniki mięśni mię-
Kliniczne cechy zajęcia stawów:
l
ból,
l
obrzmienie,
l
ograniczenie ruchów,
l
sztywność,
l
różne cechy zapalenia (rumień, zapalenie bło-
ny maziowej).
Tab. 7.1. Kryteria diagnostyczne RZS (wg ACR, 1987)
Kryteria
Sztywność poranna stawów
Definicja
Sztywność poranna w stawach i wokół stawów, utrzymująca się co najmniej
1 godzinę do wystąpienia znacznej poprawy
Jednoczesny obrzęk lub wysięk z trzech stawów, obecność tylko kostnego
pogrubienia stawu nie spełnia kryterium
Zapalenie co najmniej jednego stawu
(dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)
Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych.
Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania
absolutnej symetryczności
Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej
lub w okolicach stawów
Stosując metody, w których odsetek wyników nie przekracza 5% czynnika
reumatoidalnego
Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów
w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka
Zapalenie trzech
lub więcej stawów
Zapalenie stawów ręki
Symetryczne zapalenie stawów
Guzki reumatoidalne
Obecność czynnika
reumatoidalnego
Zmiany radiograficzne
77
Fizjoterapia w chorobach układu ruchu
Sztywność poranna
jest wynikiem:
l
biernego przekrwienia błony maziowej,
l
zgrubienia torebki stawowej,
l
zwiększenia ilości płynu stawowego (Garis-
son, 1997).
Zmiany pozastawowe
l
Zmiany skórne – głównie rąk i stóp, skóra
chłodna, wilgotna, czasem zaczerwienienie
lub ciemnobrunatne przebarwienie;
l
zaniki mięśniowe – następstwo zapalenia
śródmiąższowego, dotyczy głównie mięśni
dystalnych, ale także czworogłowego uda;
l
guzki reumatoidalne, podskórne – najczęściej
w okolicy wyprostnej stawów łokciowych
i przedramion, twarde, niebolesne, zrośnięte
z podłożem, czasem wzdłuż ścięgna Achille-
sa, na potylicy i w okolicy pośladków;
l
zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych
oraz kaletek maziowych;
l
torbiele kaletek maziowych łączą się z jamą sta-
wu, najczęściej w dole podkolanowym, tzw. cy-
sta Backera oraz gangliony, zwłaszcza po stro-
nie grzbietowej dłoni;
l
węzły chłonne – uogólnione powiększenie,
głównie w okolicy łokcia i dołu pachowego;
l
uszkodzenia nerwów obwodowych – zespół
kanału nadgarstka z uciskiem na nerw po-
środkowy;
l
zmiany zapalne naczyń krwionośnych;
l
zmiany w narządach wewnętrznych: serce
– zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia ser-
cowego i wsierdzia, zapalenie naczyń wień-
cowych, zaburzenia przewodnictwa;
l
narząd wzroku – zapalenie twardówki i spo-
jówek;
l
układ oddechowy – zapalenie opłucnej, śród-
miąższowe włóknienie płuc, zespół Caplana;
l
układ moczowy – skrobiawica nerek.
W późniejszym okresie choroby widoczne jest
zatarcie zarysów spowodowane przerostem bło-
ny maziowej, dochodzi do destrukcji kostnej oraz
trwałych zniekształceń.
Obraz zmian stawowych
l
Przykurcz zgięciowy w stawach nadgarstko-
wych;
l
odchylenie łokciowe palców II-V w stawach
śródręczno-paliczkowych;
l
podwichnięcia dłoniowe w tych stawach;
l
zniekształcenia typu „łabędziej szyi” – przeprost
w stawie międzypaliczkowym bliższym, a zgię-
cie w stawie międzypaliczkowym dalszym;
l
zniekształcenie typu palce „butonierkowate”
– zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliż-
szym, przeprost w stawie międzypaliczkowym
dalszym;
l
kciuk „butonierkowaty” – zwany także „szew-
skim”, zgięcie w stawie śródręczno-paliczko-
wym, przeprost w stawie międzypaliczkowym;
l
usztywnienie stawu promieniowo-nadgarst-
kowego;
l
przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym;
l
w stawie barkowym przykurcz w przywiedze-
niu i rotacji wewnętrznej;
l
zniekształcenia stóp (płaskostopie, koślawość
palucha, palce młoteczkowate, modzele);
l
staw kolanowy: przykurcz, podwichnięcia
tylno-boczne z rotacją zewnętrzną podudzia,
rzekoma koślawość kolan;
l
stawy biodrowe: zmiany zwyrodnieniowe,
zgięcie, przywiedzenie uda;
l
zmiany w części szyjnej kręgosłupa: erozja zę-
ba kręgu obrotowego, podwichnięcia kręgów
C1–C2.
Okresy choroby
Okres choroby według klasyfikacji Steinbrocke-
ra przedstawia tab. 7.2 (na podstawie danych kli-
nicznych i radiologicznych, przy czym w obrazie
RTG uwzględnia się stan najbardziej zmienione-
go stawu).
Przebieg RZS jest indywidualny, charakteryzuje
się stałym, nieubłaganym postępem zmian cho-
robowych z okresami zaostrzeń i remisji.
78
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
Tab. 7.2. Okresy RZS wed³ug Steinbrockera
Okres choroby
I okres – wczesny
Objawy kliniczne
obrzęk stawu nieznaczny lub wyraźny,
bez zniekształceń stawu wyraźny
ograniczenie zakresu ruchów w stawach
przy braku zniekształceń stawów,
rozpoczynają się zaniki mięśniowe (guzki
reumatoidalne, przewlekłe zapalenie
pochewek ścięgnistych i ścięgien)
zniekształcenia stawów, podwichnięcia,
nieprawidłowe zaburzenia osi kończyny
bez wytworzenia zrostów włóknistych
lub kostnych
Obraz RTG
delikatna osteoporoza okołostawowa
bez wyraźnych cech zniszczenia stawów
nasilenie osteoporozy okołostawowej,
zwężenie szpary stawowej,
objawy niszczenia chrząstki i kości
II okres –
zmiany umiarkowane
III okres –
zmiany zaawansowane
wyraźne objawy niszczenia chrząstki
i tkanki kostnej, nadżerki na
powierzchniach stawowych, częściowe
zesztywnienia kostne z objawami
podwichnięć stawowych
pełny zrost włóknisty lub kostny,
pozostałe zmiany jak w III okresie
IV okres – końcowy
zrost włóknisty
W okresie pełnego rozwoju RZS zniekształcenia
stawów i zaniki mięśniowe są bardzo znaczne.
W obrębie kończyny górnej występuje zanik mię-
śni ręki, mięśni międzykostnych, glistowatych,
kłębu i kłębika, przedramienia i obręczy barko-
wej. W obrębie kończyny dolnej występuje zanik
mięśnia czworogłowego uda, brzuchatego łydki
i mięśni stóp.
czynności dnia codziennego przy posługiwa-
niu się odpowiednimi urządzeniami, niemoż-
ność przygotowania posiłków i wychodzenia
z domu bez opieki osoby drugiej.
l
Stopień IV – unieruchomienie w łóżku lub
na wózku z niemożnością samoobsługi, nie-
zbędna pomoc osoby drugiej, także przy po-
ruszaniu się na wózku.
W zaawansowanym okresie RZS pojawiają się
przykurcze, zesztywnienia stawów, jak również
zaburzenia ich zwartości.
Stopień wydolności czynnościowej nie jest rów-
noznaczny ze stopniem aktywności procesu za-
palnego, z okresem choroby ani stanem nasilenia
dolegliwości. Leczenie usprawniające ruchem, ki-
nezyterapia, może znacznie poprawić wydolność
chorego, ale nie ma wpływu na ustępowanie znie-
kształceń anatomicznych w narządzie ruchu.
W miarę upływu czasu choroba obejmuje na
ogół coraz więcej stawów, prowadząc do ich de-
strukcji, zniekształceń i upośledzenia ogólnej
sprawności chorego. Wydolność czynnościową
określa się w stopniach według Goftona (Sadow-
ska-Wróblewska, 1988).
Leczenie RZS
l
Stopień I – pełna wydolność czynnościowa
z możliwością wykonywania codziennych za-
jęć bez przeszkód.
l
Stopień II – wydolność wystarczająca do wy-
konywania zwykłych czynności, pomimo bó-
lu bądź ograniczonej ruchomości jednego lub
kilku stawów.
l
Stopień III – wydolność wystarczająca do wy-
konywania tylko niektórych elementarnych
Leczenie RZS musi być kompleksowe i składa się
z równie ważnych elementów, jak:
l
farmakoterapia,
l
rehabilitacja,
l
leczenie zabiegowe (ortopedyczne),
l
psychoterapia.
Leczenie farmakologiczne
polega na podawa-
niu leków należących do trzech grup:
79
Fizjoterapia w chorobach układu ruchu
Grupa I – niesteroidowe leki przeciwzapalne,
koksyby.
l
wyrobienie prawidłowych mechanizmów
adaptacyjnych i kompensacyjnych,
l
kontrola masy ciała i utrzymanie należytego
odżywiania.
Grupa II – leki modyfikujące przebieg choroby:
sole złota, sulfasalazyna, metotreksat, penicyla-
mina i leki przeciwmalaryczne.
Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno
w okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyli
remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powin-
ny być uzależnione od stopnia uszkodzenia sta-
wu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu.
Grupa III – cytostatyki (azatiopryna, cyklofosfa-
mid).
Dodatkową formą terapii są glikokortykosteroidy.
Nowoczesne metody: cyklosporyna A, przeciw-
ciała monoklonalne dla TNF-
α
z antagonistą in-
Leczenie usprawniające musi być na bieżąco we-
ryfikowane w zależności od:
l
stopnia niepełnosprawności,
l
poziomu dolegliwości bólowych,
l
potrzeb chorego,
l
aktualnej wiedzy medycznej.
terleukiny IL-1 (Brucele, 2000).
Rehabilitacja pacjenta z RZS
Rehabilitacja pacjenta z RZS jest działaniem wie-
lokierunkowym. Ma szczególne znaczenie we
wczesnych okresach choroby, kiedy nie doszło
jeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ru-
chu. W RZS występuje zjawisko błędnego koła:
ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie
mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone po-
wierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból.
Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest
przerwanie tego błędnego koła jednocześnie
w trzech punktach, czyli działanie
przeciwbólo-
we, rozluźniające i odciążające,
niezależnie
od podstawowego leczenia farmakologicznego.
Chory z przewlekłym procesem reumatoidalnym
i dysfunkcją narządu ruchu wymaga stałej opie-
ki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania.
Na wieloletnią terapię składają się
leczenie szpi-
talne, sanatoryjne i ambulatoryjne
. Leczenie
usprawniające w domu jest kontynuacją tej tera-
pii i powinno być prowadzone w ramach
rehabi-
litacji środowiskowej
. Istotne jest nauczenie cho-
rego prawidłowego wykonywania czynności dnia
codziennego, a w razie potrzeby korzystania
z przedmiotów ułatwiających samoobsługę. Ro-
dzina lub osoby opiekujące się chorym powinny
pomagać, ale nie wyręczać w czynnościach dnia
codziennego. Osoby te muszą być sukcesywnie
instruowane, jakie ćwiczenia chory ma wykony-
wać, z jakiego sprzętu korzystać oraz jak zaadap-
tować mieszkanie do nowych warunków.
Podstawową metodą leczenia usprawniającego
chorych na RZS jest leczenie ruchem (kinezyte-
rapia). Fizykoterapia i objawowa farmakoterapia
mają działanie ułatwiające leczenie i utrwalające
jego wynik.
Elementy wpływające na specyfikę usprawnia-
nia pacjentów z RZS:
l
stale postępujący proces choroby,
l
wieloogniskowość zmian,
l
ból jako objaw schorzenia,
l
trudności w akceptacji własnej niepełno-
sprawności przez pacjentów na skutek ciągłej
zmiany formy kalectwa,
l
trudności w integracji społecznej, domowej
i zawodowej.
Celem leczenia usprawniającego jest:
l
opanowanie dolegliwości bólowych,
l
wzmocnienie zespołów dynamicznych mię-
śniowych,
l
dbałość o zachowanie jak największej rucho-
mości stawów,
l
zapobieganie deformacjom we wszystkich
odcinkach narządu ruchu,
l
korekcja powstałych zniekształceń,
80
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
Wa l k a z b ól em
to leczenie farmakologiczne i za-
biegi fizykalne, ale także psychoterapia.
niewielkie obciążenie kończyny ogranicza za-
kres ruchu wbadanym stawie ipowoduje ból.
Metody fizykalne
stosowane u chorych z RZS
obejmują:
l
elektroterapię,
l
termoterapię,
l
magnetoterapię,
l
laseroterapię,
l
wodolecznictwo.
l
III° uszkodzenia stawu – osoba badana wy-
konuje ruch powoli, „skokami” (podobnie jak
przeskakujące wskazówki zegarka elektro-
nicznego), stworzenie warunków odciąże-
nia dla kończyny powoduje płynność ruchu
w pełnym zakresie dla badanego stawu.
Zabiegi powyższe stosowane są najczęściej przed
ćwiczeniami. Fizykoterapia charakteryzuje się
wielorakością czynników oddziaływania. Głów-
ne cele zabiegów to:
l
zmniejszenie bolesności stawów i sąsiednich
tkanek,
l
zmniejszenie stanu zapalnego i działanie re-
sorpcyjne,
l
poprawa krążenia w kończynach,
l
ograniczenie lub okresowe zmniejszenie sztyw-
ności porannej stawów,
l
przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów
w stawach,
l
wpływ odżywczy na skórę i mięśnie,
l
działanie w kierunku zmniejszenia objawów
niedokrwistości wtórnej,
l
poprawa ogólnego stanu chorego.
l
IV° uszkodzenia stawu – osoba badana nie
może wykonać ruchu, a stworzenie warun-
ków odciążenia dla badanej kończyny powo-
duje, że ruch odbywa się w niewielkim zakre-
sie i jest mniejszy od biernego zakresu w ba-
danym stawie.
Przy stwierdzeniu uszkodzenia stawu I° można
zastosować u chorego ćwiczenia oporowe, z 1/2
maksymalnego obciążenia, w setach po 10 powtó-
rzeń, w pełnym zakresie ruchu dla danego stawu.
W ciągu kolejnych dni zwiększa się liczbę setów
o 1, w szóstym dniu treningu ocenia się siłę mak-
symalną i ustala obciążenie na następny tydzień.
Chory z I° uszkodzenia stawu może odbywać da-
lekie spacery po płaskim i równym terenie. Jeże-
li pojawia się ból w stawie, należy odciążyć staw
przez zastosowanie laski lub kul.
Kinezyterapia
odgrywa zasadniczą rolę zarówno
jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Kon-
cepcja leczenia i zapobiegania winna uwzględnić
ochronę stawów i tkanek okołostawowych. Dla-
tego bardzo ważna jest znajomość funkcjonalna
stawów oraz właściwy dobór ćwiczeń.
Przy uszkodzeniu stawu II° pacjent wykonuje
ćwiczenia wolne i ćwiczenia w odciążeniu z daw-
kowanym oporem. Podczas chodu występuje
skrócenie fazy obciążenia chorej kończyny, chód
z zastosowaniem kul łokciowych lub lasek zbli-
żony jest do normalnego.
Stan powierzchni stawowych i uszkodzeń
chrząstki można określić na podstawie 4-stop-
niowego
testu Seyfrieda
.
Pacjenci z uszkodzeniem stawu III° wykonują
ćwiczenia w odciążeniu; dla poprawy siły mię-
śniowej można stosować ćwiczenia w odciążeniu
z niewielkim oporem do 1 kg. W czasie chodze-
nia pacjent powinien używać kul łokciowych (ce-
lem odciążenia) i stabilizatora na staw kolanowy.
l
I° uszkodzenia stawu – jeżeli badana osoba
wykona płynnie ruch z obciążeniem kończy-
ny (w pełnym zakresie dla danego stawu,
z zastosowaniem oporu submaksymalnego).
U pacjentów z uszkodzeniem stawu IV° nie zawsze
można zastosować ćwiczenia w odciążeniu,
wskazane są ćwiczenia wspomagane i ćwiczenia
bierno-czynne oraz leczenie operacyjne.
l
II° uszkodzenia stawu – osoba badana wyko-
nuje ruch w pełnym zakresie bez obciążenia,
81
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
