Fusion Reiki I, Reiki - dokumenty
Fiancial Analysis with Excel 2002, Dokumenty(eboki programy i inne), @Excel
Fin Nor 2017 PL, WĘDKARSTWO, Dokumenty wędkarskie PDF i KATALOGI
Fałszywe dokumenty Gorbaczowa. Kilka faktów o Katyniu, Historia
Filtrowanie Stateful - Inspection w Linuxie i BSD, --Dokumenty-- , Linux
Fotografowanie dzieci Warsztaty fotograficzne, Wszystko dla fotografów i designerów
Flysurfer Speed3 kite manual, Dokumenty PDF
Forbes Russia July 2016, Dokumenty - j. rosyjski
Feng Shui w sypialni, ►FENG SHUI◄, Dokumenty
Francuska tarta z brokułami i serem, ♥ Dokumenty
Formularz dotyczący zamówienia karty Aero2, Wszystko o Aero2, Dokumenty wymagane do Aero2
[ Pobierz całość w formacie PDF ]WNIOSEK O UŻYCZENIE KARTY SIM
BEZPŁATNY DOSTĘP DO INTERNETU
(wypełnić czytelnie pismem drukowanym)
D D M M R R R R
I. Dane Korzystającego
□
obywatel RP
□
obywatel innego państwa
Imię (imiona) i nazwisko *
PESEL*
Seria i nr dokumentu tożsamości.*
II. Adres Zamieszkania Korzystającego
Ulica *
Nr budynku *
Nr lokalu *
Miejscowość*
Kod pocztowy*
III. Adres do Korespondencji Korzystającego
(wypełnić jeśli inne niż w II)
Ulica:
nr budynku:
nr lokalu:
kod pocztowy:
miejscowość:
tel. Kontaktowy*
email*
IV. Depozyt
słownie: dwadzieścia złotych
Kwota depozytu* 20,00zł
V. Dystrybucja
Wysyłka Karty SIM Poczta Polska ( opłata 7 zł. – list polecony).
1. Niniejszy formularz, czytelnie wypełniony, podpisany i złożony w miejscu wskazanym w
Regulaminie Bezpłatnego Dostępu do Internetu
(„Regulamin”), stanowi wniosek
o użyczenie karty SIM do Bezpłatnego Dostępu do Internetu, który zapewnia spółka Aero 2 sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (adres: 00660 Warszawa, ul. Lwowska
19), wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod
numerem KRS: 0000305767, NIP: 7010123529, REGON: 141266349, o kapitale zakładowym w wysokości 11 050 000 PLN („Operator”).
2. Zakres i warunki Bezpłatnego Dostępu do Internetu jaki zapewnia Operator określone są w Regulaminie. Aktualna treść Regulaminu dostępna jest na stronie:
www.aero2.pl
. Zasady zwrotu Depozytu określone są w ust. 8.2. Zwracając Kartę SIM należy również zwrócić obudowę, do której była przymocowana Karta SIM.
3. Korzystający oświadcza, że:
a. dane osobowe zawarte we Wniosku o użyczenie są prawdziwe i kompletne,
b. zapoznał się uprzednio z Regulaminem i akceptuje jego treść,
c. załączył do Zamówienia kserokopię dokumentu tożsamości.
________________________________________________
czytelny podpis Korzystającego
OŚWIADCZENIA Korzystającego
1. Niniejszym wyrażam zgodę na:
a. przetwarzanie przez Operatora danych podanych przeze mnie we Wniosku o użyczenie dla celów zapewnienia Bezpłatnego Dostępu do Internetu;
b. przekazanie kserokopii dokumentów, w szczególności dowodu osobistego (oświadczenie jest ważne przez okres udostepniania Bezpłatnego Dostępu do
Internetu i po jego zakonczeniu zgodnie z przepisami ustawy PT);
2. Wyrażam zgodę na dostarczanie drogą elektroniczną na wskazany powyżej adres poczty elektronicznej
□
informacji o zmianie nazwy (firmy), adresu lub siedziby, kapitału zakładowego Operatora;
□
informacji o zmianie Regulaminu;
□
informacji handlowej w rozumieniu Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z dnia 9 września 2002 r. ze zm.);
3.
□
Wyrażam zgodę /
□
Nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku o użyczenie dla potrzeb działań
marketingowych podejmowanych przez Operatora we współpracy z innymi przedsiębiorcami, oraz na przesyłanie na wskazane przeze mnie adresy
korespondencyjne ofert dotyczących produktów lub usług oferowanych przez Operatora we współpracy z innymi przedsiębiorcami;
4.
□
Wyrażam zgodę /
□
Nie wyrażam zgody na przekazanie przez Operatora spółce Cyfrowy Polsat S.A. z siedzibą w Warszawie moich danych osobowych
zawartych we Wniosku o użyczenie dla potrzeb działań marketingowych podejmowanych przez Cyfrowy Polsat S.A. samodzielnie lub we współpracy z innymi
przedsiębiorcami, oraz na przesyłanie ofert na wskazane przeze mnie adresy korespondencyjne;
5.
□
Wyrażam zgodę /
□
Nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Polkomtel Sp. z o.o. 02676
Warszawa, ul. Postępu 3 i w tym celu na przekazanie moich danych osobowych powyższej spółce przez Operatora.
6.
□
Wyrażam zgodę /
□
Nie wyrażam zgody na otrzymywanie informacji m.in. o nowych ofertach promocyjnych, produktach, usługach i konkursach oraz innych
informacji handlowych, drogą elektroniczną przez Polkomtel sp. z o.o. 02676 Warszawa ul. Postępu 3 i w tym celu na przekazanie moich danych osobowych
powyższej spółce przez Operatora.
PODPISY:
Korzystający
Imię i nazwisko
:
Czytelny podpis:
Data
______________________________________________________________
(Wniosek BDI wz06042013)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
