Formularz dotyczący zamówienia karty Aero2, Wszystko o Aero2, Dokumenty wymagane do Aero2
Formularz dotyczący duplikatu karty Aero2, Wszystko o Aero2, Dokumenty wymagane do Aero2
Formularz katalog 16 2011, Avon- katalogi i materiały
Formulas and Functions With Microsoft Office Excel 2007, Dokumenty(eboki programy i inne), @Excel
Formularz zamówień 2 2012, Avon- katalogi i materiały
Faber Mazlish - Jak mówić żeby dzieci nas słuchały(1), DLA DZIECI, przedszkole
Formularz przeglądowy nadwozia, Scania
Formatka projektu - Pies przyjacielem czlowieka, Metodyka wychowania przedszkolnego
Faber A I E Mazlish - Jak Mówic Zeby Dzieci Nas Sluchaly, Przedszkole - plany, Gazetka przedszkolna
Fateless LOS UTRACONY (SorstalansĂĄg) 2005,
Formularz zgłoszenia dziecka, przyjęcie dziecka do przedszkola
[ Pobierz całość w formacie PDF ]FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAW
Ħ
(dotyczy dzieci urodzonych miħdzy 01.01.2004 r. a 31.12.2005 r.)
rok szkolny 2008/2009
Elektroniczny system ewidencji podaı dzieci ubiegajĢcych siħ o przyjħcie do przedszkola działa w okresie
od 3 do 30 marca br. Wypełniony formularz naleŇy złoŇyę do 31 marca br. do godziny 10.00 w przedszkolu wskazanym
w pozycji nr 1 tzw. przedszkolu pierwszego wyboru.
Data złoŇenia formularza:
Godzina złoŇenia formularza:
I. Dane osobowe
dziecka
Dane dziecka
imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy
miejscowoĻę
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
II. Lista preferencji
Prosz
ħ
o przyj
ħ
cie mojego dziecka do jednego z wymienionych oddziałów w przedszkolach, według
kolejno
Ļ
ci preferencji
(wypełniajĢc formularz drukowany w przypadku dokonania wiħcej niŇ 10 wyborów oddziały
od miej
sca 11. naleŇy umieĻcię na dodatkowym formularzu i dołĢczyę do zgłoszenia)
:
L.p.
Nazwa oddziału
Nazwa przedszkola
1
2
3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1
III. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych.
matka/opiekun prawny
ojciec/opiekun prawny
imiħ
i nazwisko
Adres zamieszkania
kod pocztowy
miejscowoĻę
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
IV. Inne informacje i dane o dziecku.
Kryteria podstawowe (przy ka
Ň
dym kryterium prosz
ħ
zaznaczy
ę
wła
Ļ
ciwy kwadrat)
TAK NIE
dziecko samotnie wychowywane przez matkħ lub ojca
TAK NIE
dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopieı niepełnosprawnoĻci
bĢdŅ całkowitĢ niezdolnoĻę do pracy lub niezdolnoĻę do samodzielnej egzystencji
TAK NIE
dziecko umieszczone w rodzinie zastħpczej
Kryteria dodatkowe (przy ka
Ň
dym kryterium prosz
ħ
zaznaczy
ę
wła
Ļ
ciwy kwadrat)
TAK NIE
dziecko, którego rodzeıstwo uczħszcza do przedszkola prowadzĢcego oddział wskazany
na 1. miejscu listy preferencji
TAK NIE
dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracujĢ (w wymiarze pełnego etatu)
lub studiujĢ w trybie dziennym
TAK NIE
dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego i ubiega siħ o przyjħcie
do oddziału ogólnodostħpnego liczĢcego 25 dzieci
TAK NIE
dziecko, którego rodzeıstwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopieı
niepełnosprawnoĻci
TAK NIE dziecko posiada dwoje lub wiħcej rodzeıstwa poniŇej 14 roku Ňycia
TAK NIE
dziecko, którego rodzeıstwo zgłoszone jest jednoczeĻnie po raz pierwszy do tego samego
przedszkola
TAK NIE
dziecko uczħszczało wczeĻniej do Ňłobka
Sposób dokumentowania spełnienia kryteriów podstawowych:
•
Za osobħ samotnie wychowujĢcĢ dziecko uwaŇa siħ jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego,
osobħ pozostajĢcĢ w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sĢdu, osobħ rozwiedzionĢ, chyba Ňe
wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Za osobħ samotnie wychowujĢcĢ dziecko uwaŇa
siħ takŇe osobħ pozostajĢcĢ w zwiĢzku małŇeıskim, jeŇeli jej małŇonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub
odbywa karħ pozbawienia wolnoĻci,
•
Dla „dziecka samotnej matki lub ojca” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
−
zaĻwiadczenie z Urzħdu Stanu Cywilnego potwierdzajĢce aktualny stan cywilny( np. zaĻwiadczenie o braku
przypisku o zawarciu małŇeıstwa pod aktem urodzenia rodzica, zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony
odpis aktu małŇeıstwa z adnotacjĢ o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzajĢce stan cywilny,
−
wyrok sĢdu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji,
−
zaĻwiadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolnoĻci.
•
Dla „dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopieı niepełnosprawnoĻci bĢdŅ
całkowitĢ niezdolnoĻę do pracy lub niezdolnoĻę do samodzielnej egzystencji” potwierdzeniem jest jeden
z dokumentów:
−
orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawnoĻci wydane przez Miejski Zespół do Spraw
Orzekania o NiepełnosprawnoĻci,
2
−
orzeczenie o całkowitej niezdolnoĻci do pracy lub orzeczenie o niezdolnoĻci do samodzielnej egzystencji wydane
przez Zakład Ubezpieczeı Społecznych.
•
Dla „dziecka umieszczonego w rodzinie zastħpczej” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
−
postanowienie sĢdu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastħpczej
−
zaĻwiadczenie z Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastħpczej lub
umowa zawarta miħdzy starostĢ właĻciwym ze wzglħdu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tĢ rodzinĢ
zastħpczĢ o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej.
•
W przypadku pozostałych kryteriów dyrektor przedszkola moŇe poprosię o okazanie dokumentów w celu weryfikacji
danych podanych w formularzu.
V. O
Ļ
wiadczenia dotycz
Ģ
ce tre
Ļ
ci zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
A. Uprzedzeni o odpowiedzialnoĻci karnej z art. 233 k.k. oĻwiadczamy, Ňe podane powyŇej dane sĢ zgodne
ze stanem faktycznym.
B. Przyjmujemy do wiadomoĻci, Ňe w przypadku, gdy w dniu 1 wrzeĻnia 2008 r. dziecko nie bħdzie miało
ukoıczonych trzech lat, mimo kwalifikacji ostatecznĢ decyzjħ o przyjħciu takiego dziecka podejmie dyrektor
przedszkola na podstawie dodatkowej, indywidualnej rozmowy.
C. ZobowiĢzujemy siħ w okresie od 11 do 16 kwietnia 2008 r. pisemnie potwierdzię wolħ korzystania z usług
przedszkola, do którego dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyraŇamy zgodħ
na wykreĻlenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjħcia do przedszkola.
(podpis matki)
(podpis ojca) (lub podpisy opiekunów prawnych)
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
ze zm.) wyraŇam zgodħ na przetwarzanie danych osobowych zawartych w/w formularzu w celu przyjħcia dziecka
do przedszkola w roku szkolnym 2008/2009.
(podpis matki)
(podpis ojca) (lub podpisy opiekunów prawnych)
Warszawa, dnia……………………….
VI. Inne informacje o dziecku.
3
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
